背景介绍

• 流行病学
  • 全球心力衰竭患病率
  • HFpEF在心力衰竭中占比
  • 发生与增龄及主要风险因素有关
  • 患者病死率情况
• 发病机制
  • 系统性炎症
  • 利钠肽不足
  • 神经内分泌激活
  • 代谢异常
  • 其他机制

共识的制定过程与方法

• 共识制定工作组
  • 指导委员会
  • 制定组
  • 秘书组
  • 外部评审组
• 临床问题和结局指标
  • 收集和遴选
  • 构建与确定
• 证据检索、合成与评价
  • 检索范围与资源
  • 筛选与提取
  • 确定性评估
• 推荐意见制定
• 共识外审
• 传播与实施
• 共识更新计划

相关专业术语的定义

• 心力衰竭分类定义
• HFpEF病因分型
• H₂FPEF评分
  • 评分细则
  • 诊断分类
• HFA - PEFF评分
  • 评分细则
  • 诊断分类

证据体的证据质量分级和推荐说明

• 证据质量分级
• 推荐类型
  • GRADE两级推荐
  • 基于非直接证据推荐

临床问题与推荐意见

诊断相关

• 症状作为诊断条件
• 利钠肽辅助诊断
• 初始检查项目
• 进一步检查建议
• 病因等评估
• 诊断流程
• 诊断必要条件
  • 当前或既往有心力衰竭症状
• 病史关注要点
  • 年龄>60岁女性
  • 心血管疾病（高血压、冠心病、房颤）
  • 代谢性疾病（肥胖、糖尿病）
  • 慢性肾脏病
  • 慢性阻塞性肺疾病
  • 贫血
• 症状关注要点
  • 呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）
  • 乏力
  • 纳差
  • 双下肢浮肿
• 体征关注要点
  • 颈静脉充盈
  • 肺部啰音
  • 心脏听诊第三心音
  • 双侧踝部水肿
• 血清利钠肽水平
  • 窦性心律：BNP≥35 pg/ml或NT - proBNP≥125 pg/ml
  • 房颤：BNP≥105 pg/ml或NT - proBNP≥365 pg/ml
• 初始辅助检查
  • 心电图：筛查房颤和心肌缺血，常见异常包括左心房增大等
  • X线胸片：提供肺淤血等信息，用于呼吸道疾病鉴别
  • 经胸超声心动图：评估心脏结构和功能，LVEF≥50%用于诊断HFpEF，E/e’≥15诊断有较高特异度
• 进一步检查
  • 负荷超声心动图：运动中E/e’≥15可诊断
  • 有创血液动力学检查：静息PCWP≥15 mmHg等可明确诊断
• 病因、危险因素与合并症评估
  • 排查特定病因，如心肌缺血、瓣膜病等
• 诊断流程
  • 综合评估，结合多方面检查，强调左心室充盈压升高重要性

治疗相关

• 病因治疗与合并症管理
  • 目标：改善症状和预后
  • 建议：在病因分型基础上针对性管理
• 药物治疗
  • 推荐使用药物
    • 钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）
      • 推荐降低心力衰竭住院或心血管死亡复合终点事件风险
      • 常用药物：达格列净 10mg qd、恩格列净 10mg qd
    • 沙库巴曲缬沙坦
      • 推荐用于 LVEF 较低（LVEF ≤ 57％）的 HFpEF 患者，降低心力衰竭住院风险
      • 用法：25 - 50mg bid 起始，滴定至 200mg bid 或最大耐受剂量
    • 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
      • 非奈利酮：推荐降低总的心力衰竭恶化事件或心血管死亡的复合终点风险，10mg qd 起始，最高 20mg qd
      • 螺内酯：LVEF 相对偏低（<60%）的 HFpEF 患者，非奈利酮不可及可考虑，降低住院风险，20mg qd
    • 胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂（GLP - 1RA）司美格鲁肽
      • 推荐用于合并肥胖，伴或不伴 2 型糖尿病的 HFpEF 患者，降低体重、改善症状和运动能力
      • 用法：0.25mg qw 起始，4 周后增至 0.5mg qw，再 4 周后可增至 1mg qw
    • 葡萄糖依赖性促胰岛素多肽／胰高血糖素样肽 - 1 双受体激动剂（GIP/GLP - 1RA）替尔泊肽
      • 推荐用于合并肥胖，伴或不伴 2 型糖尿病的 HFpEF 患者，降低心血管死亡或心力衰竭恶化的复合终点风险，改善健康状况
      • 用法：2.5mg qw 起始，每 4 周增加 2.5mg，最高 15mg qw
  • 可考虑使用药物
    • 血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）
      • ARNI 不可及可考虑，降低心力衰竭住院风险
      • 常用药物：坎地沙坦 4 - 8mg qd 起始，滴定至 32mg qd 或最大耐受剂量
  • 不常规推荐使用药物
    • β 受体阻滞剂
      • 除非有使用适应证的基础疾病或合并症
    • 伊伐布雷定、外源性硝酸盐、磷酸二酯酶 - 5（PDE5）抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂
      • 疗效有待进一步研究证实
  • 不推荐
    • 伊伐布雷定、外源性硝酸盐、PDE5抑制剂、sGC刺激剂、心房分流装置
• 非药物治疗
  • 运动康复治疗
    • 作用：改善运动耐量和生活质量
• 治疗流程
  • HFpEF 的治疗流程图见图 4

基于HFpEF病因分型的管理建议

• HFpEF - 1（血管疾病相关）
  • 高血压：按指南治疗，控制血压，首选ARNI
  • 冠心病：用他汀类，必要时血运重建
• HFpEF - 2（心肌病相关）
  • 肥厚型心肌病：非梗阻性用β受体阻滞剂等，梗阻性按情况治疗，合并房颤抗凝
  • 心脏淀粉样变：轻链型化疗，ATTR - CA用氯苯唑酸等
  • 法布雷病：酶替代治疗
• HFpEF - 3（右心和肺动脉疾病相关）
  • 肺部疾病：呼吸科治疗
  • 睡眠呼吸暂停综合征：持续气道正压通气可能有益
  • 肺动脉高压：按指南治疗和多学科管理
• HFpEF - 4（瓣膜性心脏病和心律失常相关）
  • 瓣膜性心脏病：按指南治疗和多学科管理
  • 心房颤动：节律控制、心室率控制、预防血栓栓塞
• HFpEF - 5（心脏外疾病相关）
  • 2型糖尿病：用SGLT2i
  • 血脂异常：按血脂指南治疗
  • 肥胖：减轻体重，用GLP - 1 RA或GIP / GLP - 1 RA
  • 高尿酸血症和痛风：参考指南和共识治疗
  • 贫血：明确病因治疗，严重时输血
  • 铁缺乏：可静脉补铁
  • 甲状腺功能异常：内分泌科治疗
  • 慢性肾脏病：用ARNI、达格列净等，严重时透析，用钾结合剂
  • 肿瘤：治疗前评估心血管毒性，按情况处理

推荐说明

• 各级医疗机构在HFpEF诊断后，先按病因分型处理原则干预
• 尽早联合使用推荐药物
• 定期随访评估LVEF
• 强调长期管理，含危险因素与合并症管理、持续GDMT、运动康复、患者教育、提高治疗依从性等

缩略词说明

• HFpEF：射血分数保留的心力衰竭
• SGLT2i：钠 - 葡萄糖共转运蛋白2抑制剂
• BMI：体重指数
• LVEF：左心室射血分数
• ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂
• GLP - 1 RA：胰高血糖素样肽 - 1受体激动剂
• GIP/GLP - 1 RA：葡萄糖依赖性促胰岛素多肽／胰高血糖素样肽 - 1双受体激动剂
• ARB：血管紧张素II受体拮抗剂

证据概述

• 共识制定工作组进行定性研究，汇总陈述8 - 17中的证据

共识制定组织机构

• 中国老年医学学会心电与心功能分会
• 中国疾控中心慢病中心心力衰竭全程管理中心工作委员会
• 心衰中心专家委员会